טופס מקוון בקשה להישפט

אני החתום/ה מטה מבקש/ת להישפט בבית המשפט על העבירה שפורטה בהודעת תשלום הקנס שמספרה מצוין להלן.

* שדה חובה

 

 לאחר הגשת הבקשה, ישלח עותק לכתובת הדוא"ל שהוזנה בבקשה. 

 




יש להקליד מספר תעודת זהות בעל 9 ספרות
יש לצרף צילום תעודת זהות + ספח של בעל הדוח. סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb

יש למלא לפי התבנית שבדוגמא: 050-1234567 (3 ספרות, מקף ואז 7 ספרות)



נא לבחור את האפשרות המתאימה

יש לפרט את סוג הקרבה למקבל/ת הקנס

יש לרשום את השם החתום על הבקשה