​​​​​​​​* שדה חובה

טופס המכיל שלבים
  1. 1
  2. 2
  3. 3

פרטי המבקש/ת (מי שמחזיק בדירה)


יש להקליד תעודת זהות מלאה כולל ספרת ביקורת




יש למלא תאריך לפי הדוגמא הבאה: 01/01/2000







נא להזין 7 ספרות

יש למלא לפי הדוגמא הבאה: 052-1234567

יש למלא לפי הדוגמא הבאה: 03-1234567


לכתובת זו תישלח העתק לבקשה

פרטים לבדיקת זכאות

לצורך בחינת הזכאות וחישוב גובה תווי המזון יש לרשום את פרטי כל המתגוררים בנכס לרבות ילדים מתחת לגיל 18










































מקורות הכנסה נוספים

יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה. (אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)
* אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.
יש למלא למקור ההכנסה הרלוונטי סכום בש"ח, ולצרף אסמכתא לסכום.














הצהרות ומסמכים

שכיר-נא לצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה. עצמאי- יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו. סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb
יש לצרף תדפיסי מצב חשבון בנק לפי התקופה שנבחרה, כל החודשים בקובץ אחד. סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb
סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb
סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb
סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb
הריני להצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא

​​​