טופס בקשה להישפט

​​

• ​​​​​​​את הטופס ניתן להגיש עד 30 מיום קבלת הדו"ח (לפי סעיף 8א' לחוק העבירות המנהליות).
• ​​​אני החתום/ה מטה מבקש/ת להישפט בבית המשפט על העבירה שפורטה בהודעת תשלום הקנס שמספרה מצוין להלן.
• ​לאחר הגשת הבקשה, ישלח עותק ​לכתובת הדוא"ל שהוזנה בבקשה. 
• לידיעתך, סיומות קבצים מותרים: pdf,doc,docx,jpg,png,jpeg  עד גודל של 2 MB.

* מס' הודעת תשלום קנס
* שם פרטי
* שם משפחה
* מספר תעודת זהות	יש להקליד מספר תעודת זהות בעל 9 ספרות
* צילום תעודת זהות+ספח	הסר קובץ יש לצרף צילום תעודת זהות + ספח של בעל הדוח. סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb
* טלפון נייד	יש למלא לפי התבנית שבדוגמא: 050-1234567 (3 ספרות, מקף ואז 7 ספרות)
* כתובת מגורים
* כתובת דואר אלקטרוני
פרטי המגיש
* נימוקים להגשת הבקשה
* מגיש/ת הבקשה הינו/ה	מקבל/ת הקנס קרוב/ת משפחה מקרבה ראשונה של מקבל/ת הקנס אחר נא לבחור את האפשרות המתאימה
* סוג הקרבה למקבל/ת הקנס	יש לפרט את סוג הקרבה למקבל/ת הקנס
* חתימה	יש לרשום את השם החתום על הבקשה
* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול שנה תמונה נגן קול הורד קובץ שמע