​​

  • ​​​​​​​את הטופס ניתן להגיש עד 30 מיום קבלת הדו"ח (לפי סעיף 8א' לחוק העבירות המנהליות).
  • ​​​אני החתום/ה מטה מבקש/ת להישפט בבית המשפט על העבירה שפורטה בהודעת תשלום הקנס שמספרה מצוין להלן.
  • ​לאחר הגשת הבקשה, ישלח עותק ​לכתובת הדוא"ל שהוזנה בבקשה. 
  • לידיעתך, סיומות קבצים מותרים: pdf,doc,docx,jpg,png,jpeg  עד גודל של 2 MB.

* שדה חובה​​​​





יש להקליד מספר תעודת זהות בעל 9 ספרות
יש לצרף צילום תעודת זהות + ספח של בעל הדוח. סוגי קבצים: pdf, doc, docx, jpg, gif, png. עד גודל של 2 mb

יש למלא לפי התבנית שבדוגמא: 050-1234567 (3 ספרות, מקף ואז 7 ספרות)


פרטי המגיש


נא לבחור את האפשרות המתאימה

יש לפרט את סוג הקרבה למקבל/ת הקנס

יש לרשום את השם החתום על הבקשה